股骨头坏死是一种进行性破坏性疾病,病情进展常导致股骨头软骨下骨和关节面软骨的塌陷、继发骨关节炎。该病多发生于青壮年,平均发病年龄38岁。如果不采取积极的治疗,绝大多数患者最终都需要行全髋关节置换。而成都股骨头研究院研究显示股骨头坏死行人工关节置换后其效果较因其他疾病行人工关节置换的效果要差。
目前普遍认为股骨头坏死在早期(Ficat I、II 期,股骨头塌陷前)采取积极有效的治疗措施,临床效果通常较好,可以达到治愈或阻止、延缓病情进展,最终避免或推迟行人工关节置换时间。而我国现阶段对股骨头坏死的治疗比较混乱,各种治疗方法众多,治疗效果各家报到不同,无统一科学的治疗规范,使许多患者病情耽误,不得不接受人工关节置换手术。笔者就早期股骨头坏死(Ficat I、II 期,股骨头塌陷前)的近年来的治疗进展作一综述,以期能够促进我国股骨头坏死治疗水平的提高。早期(塌陷前期)股骨头坏死的非手术治疗有以下几种。
1、限制负重 大多数非手术治疗方法都包括限制负重(如扶单拐、双拐或助行器)。其理论依据是通过限制负重,减少对股骨头的应力作用,防止股骨头软骨下骨的骨折和股骨头塌陷,减缓疾病进展。 但其效果非常有限。一项对保护性负重治疗819 例早期股骨头坏死的Meta 分析表明,有80 例的患者在平均 34 个月内发生股骨头塌陷,继发髋关节骨关节炎。
2、药物治疗 近年来对早期股骨头坏死的药物治疗逐渐引起关注。药物包括降血脂药、抗凝药、血管扩张剂和二磷酸盐等。药物治疗主要针对股骨头坏死发生的病理生理机制,通过药物来改善各种诱发股骨头坏死发生的因素所引起的体内各种代谢紊乱如高脂血症导致微循环脂肪栓塞、骨髓基质细胞成脂肪细胞分化、血液高凝低纤溶引起微循环血栓形成、栓塞以及骨内高压和骨吸收等,从而预防治疗股骨头坏死的发生和进展。
股骨头坏死治疗的最基本目的应该是缓解疼痛、维持关节结构的完整性,尽可能长的延缓行人工全髋关节置换时间。当中青年患者股骨头坏死诊断明确以后,应首先最大可能考虑选择能够保存患者自身股骨头的治疗方案。
治疗方案选择除年龄、诱发股骨头坏死的高危因素之外,还应该根据 X 线片、MRI检查结果确定以下几个方面的因素,以帮助选择最佳治疗法案:
①要确定股骨头是否发生塌陷。通常一旦股骨头塌陷,髓芯减压、吻合血管腓骨移植等治疗方法的效果就会大大降低;
②确定坏死区的大小、位置。如果坏死区大于>30%,并且几乎累计整个股骨头负重区,那么所有保头治疗措施的临床效果将大大受到影响,此时应该向患者讲明病情及可选择的治疗方法及各种方法可能的治疗结果;股骨头关节面软骨塌陷程度。普遍认为如果关节面塌陷<2 mm,则可以选择骨移植或其他方法;如果关节面塌陷>2mm,应该选择人工关节置换,如髋臼侧软骨无改变可选择股骨头表面置换。
成都股骨头研究院认为最终治疗方法的选择取决于髋臼是否受累及,如果髋臼软骨明显受累,不及时治疗拖到晚期,那么人工全髋关节置换就是唯一的选择。